Форма № 4

Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№  

от | « | | » | | 20 | | г.

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(должность)

(наименование медицинской организации)

(место нахождения)

(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия | | № | | ,

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

(дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ 
(заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V):
| родившегося мертвым

| умершего на первой неделе жизни

пол: | | мужской

| | женский

дата рождения | « | | » | | 20 | | г.;
присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
| в отношении ребенка, родившегося мертвым:
фамилию  

| в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:
фамилию  

имя  

отчество  	;

указать место рождения ребенка   

Сведения о родителях:
| Мать | Отец
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | « | | » | | | | г. | « | | » | | | | г.
Место рождения | |
Гражданство | |
Национальность | |

Внесение сведений 
о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)

| | | внести в свидетельство | | | внести в свидетельство
| | | не вносить в свидетельство | | | не вносить в свидетельство
Место жительства | |
Документ, удостоверяющий личность | | | | | |
| | (наименование) | | | (наименование) |
| серия | | № | | , | серия | | № | | ,
| (наименование органа, выдавшего документ) | (наименование органа, выдавшего документ)
| | | , | | | ,
| | (дата выдачи) | | | (дата выдачи) |
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака:

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта № | | от « | | » | | | | г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
| медицинское свидетельство о перинатальной смерти: |
| | (наименование органа, выдавшего документ)
	,

серия | | № | | от « | | » | | 20 | | г.

| медицинское свидетельство о рождении: |
| | (наименование органа, выдавшего документ)

серия | | № | | от « | | » | | 20 | | г.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от | « | | » | | 20 | | г.,

(наименование органа, выдавшего документ)

« | | » | | 20 | | г. |
(подпись)